Dashboard Real-time Indikator Kunci
Monitoring Capaian Target Operasional Aksi Perubahan
Form Identifikasi Kasus Prioritas
A. ONE DATA (Klinis & Sosial)
Kondisi / Diagnosis: Skizofrenia Paranoid (F20.0)
Riwayat Kekambuhan: 2x Rawat Ulang dalam 6 Bulan terakhir
Kepatuhan Obat: Sebagian (Perlu Pengawasan)
Dukungan Keluarga:
Masalah Sosial: Khawatir stigma tetangga saat kembali ke rumah.
C. ONE PLAN (Integrated Discharge Plan)
| Komponen | Rencana | Target |
|---|---|---|
| Terapi | Risperidone 2mg (2x1) | 100% Teratur |
| Kontrol | Rutin RSJ / Puskesmas | 18 Okt 2026 |
| Rehabilitasi | Pelatihan Aktivitas Mandiri | Bulan Ke-1 |
| Reintegrasi | Sosialisasi Lingkungan RT | Bulan Ke-3 |
Pemantauan ONE GOAL & Progres Berkala Pasca Discharge
| Periode Evaluasi | Tgl Evaluasi | Kepatuhan Obat | Catatan Fungsi Sosial | Evaluator |
|---|---|---|---|---|
| Evaluasi Bulan Ke-1 | 11 Nov 2026 | Mampu merawat diri mandiri & berkomunikasi baik. | Ns. Rina Kartika |
SI-CARE Family Card
Ringkasan Rencana Pulang & Panduan Khusus Pendamping Keluarga
Risperidone 2mg (2x1 tablet sesudah makan pagi & malam).
Pasien mulai gelisah, tidak bisa tidur >2 hari, bicara sendiri, atau menolak minum obat.
Pastikan obat diminum teratur, berikan dukungan positif, dan segera hubungi Kontak PIC RSJ / Puskesmas jika timbul tanda peringatan.
SI-CARE H+7 Follow-Up (Indikator Wajib)
Membuktikan Tindak Lanjut Pascapulang Benar-Benar Terjadi
Kondisi Umum: Pasien tenang, mampu berkomunikasi.
Kepatuhan Obat:
Hadir Kontrol:
Dukungan Keluarga: Baik (Mendampingi)
Risiko Kekambuhan: Rendah
Tindak Lanjut / Status:
SI-CARE Alert System
Deteksi Dini 6 Pemicu Risiko Putus Layanan / Kekambuhan Pasien
Pasien: Ahmad Ridwan (RM-2026-0412)
Sistem otomatis mengirim notifikasi eskalasi ke PIC & Atasan/Project Leader serta merekomendasikan pelaksanaan Case Conference.
SI-CARE Case Conference Log
Dokumentasi Pembahasan & Keputusan Bersama Kasus Kompleks / Berisiko
Pasien putus obat 3 hari, menunjukkan tanda gelisah di rumah. Pendamping keluarga mengalami kendala ekonomi penjemputan.
Tim Re-entry RSJ bersama Petugas Puskesmas melakukan kunjungan rumah mandiri, pemberian edukasi ulang keluarga, dan penyesuaian resep obat.
ONE REFERRAL / RUJUK BALIK
Formulir Baku Informasi Rujukan Terintegrasi Antara RSJ dan Puskesmas Jejaring
Form Monitoring dan Evaluasi Pilot
Formulir Penilaian Instrumen Pilot Project oleh Petugas & Pengguna